颈动脉狭窄与缺血性眼病

摘自《世界医疗器械杂志》2010年7月第16卷第6期

 颈动脉狭窄与缺血性眼病
Carotid Artery Stenosis and Ischemic Ophthalmopathy
首都医科大学附属北京安贞医院 心血管外科教授  张勤奕 

【摘要】：部分缺血性眼病患者是归因于颈动脉狭窄造成的，颈动脉内膜剥脱术对这部分患者眼缺血症状的改善和恢复是有效的。

【关键词】 缺血性眼病  颈动脉狭窄  颈动脉内膜剥脱术 眼缺血症状

【abstract】：Some patients with ischemic ophthalmopathy is due to carotid stenosis, carotid endarterectomy is effective for improvement and recovery of those ocular ischemic symptoms.
【key words】:ischemic ophthalmopathy  carotid artery stenosis  carotid endarterectomy Ocular ischemic symptoms

背景：大多数人对于脑卒中的认识都是发病时半身麻木无力，却不知道很多脑卒中患者是从眼睛起病的。有些脑卒中患者在发病前会出现眼前突然发黑、看不清东西（一会儿就会好转），或是视野缺损（即看不清眼睛某一侧的东西），以及看东西重影等，但他们往往先到眼科就诊，甚至当作眼病进行治疗，错过了预防脑卒中急性发作的最佳时机。所以，对于患有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病以及有脑卒中家族史、长期吸烟、饮酒等因素的脑卒中高危人群，如果出现看不清东西或短暂的眼前发黑等情况，要考虑是否是脑卒中前兆，千万莫一味地当眼病治。
       眼动脉起自颈内动脉，眼动脉在行程中发出分支供应眼球，眼球外肌、泪腺和眼睑等。实验证明，视网膜缺血时间超过90分钟，光感受器就会发生不可逆转的损害，从而出现组织坏死，影响视力的恢复。当颈内动脉斑块形成，造成狭窄或闭塞时，或者斑块脱落堵塞眼动脉，使得进入眼动脉的血流也会受限，从而表现出一系列急性眼缺血症状，严重者，血流中断超过眼动脉耐受极限则会出现失明。另外，由颈动脉狭窄造成的慢性缺血会使得眼底缺血，进而导致结膜缺血，房角缺血，房角新生血管增生，最终眼内压升高，形成青光眼。所以，临床上很多青光眼患者也是归因于颈动脉狭窄。
       颈动脉内膜剥脱术是通过外科方法将颈内动脉中的斑块取出，通畅血流，从而改善进入眼动脉的血流，改善眼缺血症状。从理论上讲这种方法是可行的。
本篇中通过举例分析我们所遇到的3例患者，具体阐述缺血性眼病的表现以及颈动脉内膜剥脱术在预防和治疗缺血性眼病方面的有效性。

资料与方法：
       选择我们实施的3例因缺血性眼病实施CEA手术的患者的手术结果进行分析，探讨CEA手术在治疗缺血性眼病中的应用。
患者一：王某某，男性，52 岁，主因右眼视物不清7个月就诊。既往有II型糖尿病史14年，高血压史2年（3级），高甘油三酯血症。眼科检查：右眼玻璃体出血6个月，1个月前眼底有出血，视力仅0.2。左眼视网膜剥脱。1年前曾行白内障手术。房角3、6、9点新生血管。2008年9月8日在局麻下行颈动脉及眼动脉造影示：右侧颈内动脉起始部后壁斑块形成，局部管腔狭窄约50%，双侧眼动脉起始段狭窄约70%-80%。左侧血管虹吸部亦见狭窄。诊断：1、高血压病（药物控制后正常，极高危）2、2型糖尿病3、颈动脉粥样硬化症4、眼底出血5、高甘油三酯血症。（下图分别为其左侧和右侧颈动脉分叉DSA显像图）

      该患者的颈内动脉管腔狭窄，影响了眼动脉的供血，行CEA手术取出斑块可以改善患者的症状。2008年9月28日，王某顺利接受了右侧颈内动脉内膜剥脱术。术后视力明显改善，右房角新生血管消退，视力提高，视物不清症状消失。半年后复查时其视力已恢复至0.4。
 

左侧颈动脉

右侧颈动脉

   
患者二：王某，男性，67岁。于入院前1年无诱因出现头晕，双眼黑朦，持续数分钟可自行缓解，数天发作一次，不伴有肢体麻木、无力等表现，当时未在意，未作任何检查及治疗。于2个月前（07年8月20日）再次发作，头晕缓解后出现右眼视力丧失入院。既往无高血压病史。体格检查：BP：125/90mmHg。右眼视力无光感。左眼视力0.4。余神经系统未见阳性体征。颈动脉血管超声检查：双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。右侧颈总动脉中～重度狭窄,左侧颈总动脉轻度狭窄。数字减影血管造影检查：右侧颈总动脉完全闭塞，左侧颈总动脉分叉处狭窄，狭窄率达(NASCET标准)90%。右侧大脑前、中动脉完全由左侧颈内动脉以大脑后动脉代偿.CT灌注成像显示:双侧脑血流量(CBF)、脑血容量（CBV）及平均通过时间（MTT）未见明显异常。CT平扫:未见异常。

诊断：1、短暂脑供血不足发作（TIA）2、动脉粥样硬化左侧颈动脉狭窄、右侧颈动脉闭塞 。
处理方法：术前予以扩血管、改善微循环以及抗血小板凝聚治疗。病情平稳。无TIA发作。先为其实施右侧的颈动脉内膜剥脱术（CEA），待恢复数月后再实行左侧手术，手术进展十分顺利，血运得以恢复，患者几尽失明的右眼在术后1小时又重见光明，能清楚辨别物体,视力恢复达1.0。

       这种一侧颈动脉狭窄对侧闭塞的患者，自然预后较差，一旦术中不能在很短的时间内恢复血流，相应组织就会缺血出现症状，有关其手术治疗的报道一直是很不乐观的。根据NASCET试验的数据显示，对侧闭塞病变可以作为一个独立的危险因素，影响症状性颈动脉病变重建手术的效果，导致手术结果很差。近年来随着外科以及麻醉技术的逐渐改进和提高，外科医生们也越来越多地尝试对这种患者采取手术治疗。目前又有新的和确凿的证据显示对于症状性颈内动脉闭塞的患者，对侧的CEA手术对于其双侧半球的恢复都是有益的。但是由于手术的风险性加之对技术的要求很高，因而在医学界一直是一个有待突破的禁区。这例手术的成功，创造了一个医学奇迹！

患者三：张某，男性，51岁，主因右眼视物不清1年余，左眼视物不清2月，发现双侧颈动脉狭窄1月入院。患者1年多前发现右眼视物不清，就诊于外院，诊为“眼底出血”，经治疗好转，视力恢复至0.6-0.7。2月前患者突发左眼视物不清，再次入院就诊，诊断为“糖尿病视网膜病变”。1月前，查颈动脉超声示“双侧颈动脉狭窄”，为行脑血管造影以“颈动脉狭窄”收入院。既往高血压史1年，血压最高达170/120mmHg；糖尿病史1年余；脂肪肝史，颈椎外伤史13年。吸烟20余年，约20支每日，6年前戒除；饮酒20余年，约白酒4两每日，1年前戒除。全脑血管及弓上动脉造影示：左侧颈内动脉C1段重度狭窄，右侧颈外动脉起始段重度狭窄70%。

入院诊断：1、双侧颈动脉狭窄 ；2、2型糖尿病 糖尿病视网膜病变；3、高血压病3级，极高危组；4、脂肪肝；5、右眼结膜下出血。
处理方法：左侧颈内动脉作为病变较重的一侧，同时，因颈内动脉没有分支，一旦闭塞，后果将很严重，也支持先处理左侧颈内动脉病变。2009年1月15日上午张某顺利接受了左侧颈内动脉内膜剥脱术。术后症状完全消失，右眼视力由术前的0.2恢复至0.4。

结论：上述3位患者入院时均表现有不同程度的视力症状，且颈内动脉均存在狭窄，在行CEA手术后，其视力症状都有明显改善，甚至可以完全恢复至正常。由此看来，有些患者的眼部症状的确是归因于颈内动脉的供血不足，不应仅局限于考虑眼睛局部病变。对于这部分患者，颈动脉内膜剥脱术可以起到很好的治疗作用。

讨论:
       眼缺血综合征是指继发于颈动脉阻塞性疾病引起的眼部改变。颈内动脉粥样硬化或狭窄的患者由于缺血，可造成一侧眼睛失明，20%的会影响到双眼视力[1]。5%颈动脉供血不足或栓塞的患者会出现眼缺血综合征，且多出现在 50岁以上的老年患者，男性发病率是女性的2倍。90% 以上眼缺血综合症患者存在同侧颈动脉系统狭窄[2]。当颈内动脉动脉狭窄达到90%，则视网膜中央动脉的灌注压将会降低一半[3,4]。也就是说当出现短暂的一侧眼睛失明或者视网膜栓塞时，很可能意味着其颈动脉已经闭塞[5]。美国2006年公布的针对颈动脉内膜剥脱术和支架对比的SPACE试验中，所规定的观察指标除了TIA、卒中外，还包括眼缺血症状，由此也可以看出它们之间的联系[6]。
        由于眼动脉解剖特点为管径细，以近乎直角从颈动脉分出，因而颈动脉狭窄易导致眼动脉灌注不足，表现出一系列的眼部症状：如视力丧失（10%的患者表现为一时性黑曚）——可为急性视网膜中央动脉闭塞或慢性低灌注性视网膜病变，眼绞痛，眼中风等。这类患者视力突然下降是由于血管内栓子突然脱落造成，或由于长期缺血且逐渐加重，眼内缺氧，房角新生血管增生，导致眼压增高，压迫视神经。对于由颈内动脉狭窄导致的慢性眼缺血症状，颈动脉干预手术可以起到很好的改善和预防作用[7]。其具体作用表现为：消退眼部新生血管，缓解低灌注性视网膜病变，维护视力。
        发现这些病变的常规检查方法有视网膜荧光血管造影（FFA）、颈内动脉多普勒超声、经颅多普勒超声。操作方便，而且费用不高。有关资料支持对于缺血性眼病患者，建议常规检查颈动脉系统情况[8]。眼缺血综合征一般表现出的症状为一时性黑曚、逐渐或突然视力丧失，疼痛等，这些表现可以作为中风发作的预兆。据统计，仅北京大学人民医院一年的眼科门诊患者中就有大约300位这样的患者。颈动脉内膜剥脱术可以使其获得明显改善。北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET）[9]已经证明，颈动脉狭窄伴眼缺血症状的患者如果仅接受抗血小板治疗，那么其2年内中风发生率为26%，而接受颈动脉内膜剥脱术的，其2年内中风发生率则可降至9%。
       由此可以看出各学科间的紧密联系，也突出了在临床上开展颈动脉筛查的重要性和紧迫性。对于出现眼缺血症状的患者，一旦查出有颈动脉狭窄且符合颈动脉内膜剥脱术手术标准的，应积极采取手术治疗。

参考文献：
[1]. Management of ocular ischaemic syndrome. MALHOTRA and GREGORY-EVANS. Br. J. Ophthalmol, 2000,84:1428-1431.
[2]. Brown GC, Magargal LE. The ocular ischemic syndrome. Int. Ophthalmol 1988; 11:239-251
[3].Kearns TP. Ophthalmology and the carotid artery. Am J Ophthaloml, 1979,88:714-722.
[4] John R. Samples, James C. Trautmann, Thoralf M. Sundt, Jr. Interpretation of Results of Compression Ophthalmodynamometry. Stroke, 1982,13:655-659.
[5]. Ophthalmologic Findings as Predictors of Carotid Artery Disease. P. F. Lawrence and G. S. Oderich.Vascular and Endovascular Surgery, November 1, 2002,36: 415 – 424.
[6]. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet, 2006,368:1238.
[7]. Kawaguchi S, Okuno S, Sakaki T, Nishikawa N. Effect of carotid endarterectomy on chronic ocular ischemic syndrome due to internal carotid artery stenosis .Neurosurgery, 2001(48)328-333.
[8]. 唐维强,魏世辉，李生等.与颈动脉狭窄相关眼部表现的临床分析.中华眼底病杂志，2006， 22：376-378.
[9]. NASCET Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med, 1991,325:445-453.