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2014年神经病学进展总结

卒中篇

发布:德尔邦盛     2014-12-11    浏览(3623)

编者按:神经病学领域涌现的新疗法、新理论、新定义以及恼人的蛋白质让2014年成为激动人心的一年。下面就为大家呈现在过去一年中神经病学领域令人瞩目的重要进展。首先是卒中管理方面的一些可喜的进步。

一、救护车上给予镁治疗

2014年发表的几项研究将使卒中治疗得以发展。其中有一项研究是在救护车上给予治疗。FAST-MAG 3期临床试验评估了急性缺血性卒中患者在被送往医院前(发病1小时内)给予镁治疗是否具有神经保护作用。这项研究首先在2月份召开的国际卒中会议上公布,后在第66届美国神经病学学会(AAN)年会上呈现。

研究者Jeffrey L. Saver博士(加州大学洛杉矶分校卒中中心主任,神经病学教授)等纳入了1700例患者,涉及到多达60个急诊室,315辆救护车,40个急救服务机构和近3000名医护人员。

按照要求,护理人员通过电话紧急同意形式招募患者进行研究。不幸的是,试验结果是阴性的。然而许多专家称赞它证明了卒中入院前及早治疗的可行性,后被作为AAN年会的顶尖研究进行了讨论。

二、不明原因卒中:原因真的不明吗?

6月份发表在《新英格兰医学杂志》上的2项试验开始探究是否有一部分不明原因卒中(隐源性卒中)是由房颤引起的。

第一项试验由David Gladstone博士(多伦Sunnybrook健康科学中心)等人进行,他们使用一种外置的事件触发监测器进行了30天的监测,主要终点为时间≥30秒的房颤发作。Gladstone等发现,患者在30天的监测过程中外置监测器组的房颤检出率为16%,接受标准监测组的房颤检出率为3%。

另一项试验由Tommaso Sanna博士(罗马圣心天主大学心脏病研究所负责人)主持,使用一种小型植入式传感器来监测房颤发作情况,试验持续6个月、12个月和3年,主要终点也是时间≥30秒的房颤发作。Sanna等发现,植入式传感器组6个月时房颤检出率为9%,1年检出率为12.5%;未使用植入式传感器组分别为1.5%和2%。

上述试验共同表明,隐源性卒中患者的房颤发生率比我们原来所认为的要高。正如卒中专家Mark Alberts(达拉斯西南医学中心神经学与神经治疗部副主任)所述:“两项试验都告诉我们隐源性卒中患者房颤发生率是很高的。这对卒中治疗很重要,很多情况下会引起治疗方案的改变。”然而,Alberts也比较谨慎,“这两项试验结束时都没有告诉我们其结果是否会改变卒中的预防。还需要更大规模、更长时间的研究进一步探讨。”

三、血管内治疗的新证据

最近,荷兰研究人员在伊斯坦布尔第九届世界卒中大会上报告了急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验(MRCLEAN)结果。研究显示,对于前循环血管闭塞引起卒中,在发作6个小时内,给予血管内治疗安全且有效。目前,试验结果还仅是以摘要的形式出现,但试验设计早前已经发表。

SYNTHESIS扩展试验、MR RESCUE试验和IMS-III试验等之前的研究显示,急性缺血性卒中患者采用血管内治疗无论是否联合tPA溶栓均无获益。但是在这项新的研究中,Diederik Dippel博士(鹿特丹伊拉莫斯医学中心神经科高级顾问)开始着手评估在最佳医疗管理环境下血管内治疗对卒中治疗的效果,包括使用CT改进患者选择、在荷兰卒中单元获得快速治疗和最新的血管内治疗方法。

Dippel入选了500例卒中患者,血管内治疗组患者在发病发后6个小时内接受了动脉内治疗。90天后研究人员通过电话随访及改良的Rankin量表、Barthel指数评估残疾的等级,对患者功能预后进行评估。干预包括动脉注射tPA或尿激酶和/或机械治疗(包括血栓收缩、抽吸术、超声波分解或者使用可回收支架)。对照组接受标准卒中治疗,其中91%的患者接受了静脉tPA治疗。

与对照组相比,血管内治疗组中更多患者的改良Rankin量表分级降低,校正后OR值为1.67。所有年龄组的患者在接受血管内治疗后均有获益。血管内治疗组患者24小时时血管再通率为80%,对照组为32%(校正OR 6.9;95%CI 4.3-10.9);1周之后,两组患者的脑梗死面积分别为49ml和80ml。

研究者对NIHSS评分数据进行了分析,发现只有最严重的卒中患者(NIHSS评分≥20)才能从血管内治疗中获益,校正的OR值为1.85。试验组与对照组严重不良反应的发生率分别是47%和42%;两组不同血管供血区域新发缺血性卒中的比例分别为5.6%和0.4%。

这项研究表明,血管内治疗可能使那些接受过tPA治疗并有严重神经功能缺损的卒中患者受益。

与先前的血管内治疗试验不同,MRCLEAN试验得出了阳性结果,其部分原因可能是:采用了更先进的治疗设备和更快捷的手术流程——从卒中发生到腹股沟穿刺的时间仅为260分钟。此外,发病8小时外不能进行这一治疗。由于荷兰是个较小的国家,多数患者到达卒中中心的路程不到半小时,这对卒中发作后给予及时治疗提供了便利。

转自 医脉通神经科

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