专家专栏
联系我们
电话:010-64803191-0
Email:info@nzf360.cn
公司地址:北京市朝阳区亚运村天创世缘B1-1801室
官方网址:www.nzf360.cn

1000例颈动脉内膜剥脱术体会与思考

发布:德尔邦盛     2010-09-21    浏览(2855)

摘自《中华老年心脑血管病杂志》2009年9月第11卷第9期

1000例颈动脉内膜剥脱术体会与思考
中美脑中风协作组 张勤奕, Douglas J. Wirthlin,Donald B.Doty, 王乃栋,屈根学,王冬青
首都医科大学附属北京安贞医院 张茁

关键词:颈动脉内膜剥脱术;脑血管意外;颈动脉狭窄;危险因素

       颈动脉内膜剥脱术(简称CEA),在美国已经有半个世纪的历史,在此期间进行了大量CEA 的随机对照研究。20世纪80年代末到90年代初的几组循证医学实验,如NASCET[1],ACAS[2],ACST[3]等试验,充分证明了CEA在防治缺血性卒中中的有效性。由于美国建立了完整的CEA规范、标准及准入等科学体系。CEA已在美国发展成为一项预防颈动脉狭窄导致脑卒中的金标准手术。每年有十几万人接受CEA,而其中的大部分患者都是通过定期的筛查,而提前实施CEA的。

       美国针对1997年-2001年5年所开展的14095例CEA进行了一项回顾性研究[4],结果显示CEA术后患者总死亡率仅 为0.5%,总的脑卒中发生率仅为1%,且随着研究的进行呈现逐渐递减。患者的平均住院时间为2-3天。这项研究是国外众多中心开展CEA的一个缩影。事实证明,CEA已经是一项非常安全、经济、有效的防治脑卒中的成熟技术。

      1998年至今,在原卫生部副部长王陇德的领导下,通过中美几十位专家的共同努力,我们开展了CEA1000例次,通过这1000例次CEA经验及病例的转归,提出在我国开展CEA预防脑卒中方面的一些体会和思考。   
                                                                                     
      1998年以来,共对918例患者开展CEA1000例次(其中包括在美国236例次,在中国15个城市764例次)。患者的平均年龄60±8岁。所有手术患者均为症状性患者,且至少存在一支颈动脉狭窄程度>70%。合并危险因素为:吸烟(52%),高脂血症(87%),高血压(82%)以及糖尿病(37%)。共有82位患者接受了双侧CEA(另一侧手术平均间隔时间为3周)。术中均常规放置转流管,850次CEA(85%)采取了补片关闭缝合。手术结果:无围手术期死亡或者心肌梗死发生。围手术期脑神经损害25例(2.5%),全部病人平均1周恢复。神经系统事件中,740例(74%)神经系统的功能都能得到改善,无30天以后迟发性神经系统事件。患者平均住院时间为(25±15)天。

       美国AHA规定的CEA标准为:术后30天病死率应<2%,无症状患者脑卒中发生率应<3%,短暂性脑缺血发作(TIA)和已有脑卒中患者应<6%。按照这一标准,我们所开展的全部1000例次CEA均符合美国AHA标准[5]。

1 手术结果证明了CEA手术的安全性。
        CEA历来以其操作技术上的难度而被公认为医学界的一个难点,通过这1000例的操作总结出,只要严格把握手术指征,规范操作,对手术医生进行严格的培训,操作起来是很安全的。归纳起来有以下几个操作要点:(1)要有危险因素、狭窄程度以及适当的诊断性评估,符合标准的患者才可以接受手术。我们在操作过程中一般采用美国AHA指南中的规定,颈动脉狭窄>70%有症状的患者,只要无其它手术禁忌症,均接受手术治疗。到目前为止,我们所实施手术的所有患者均为症状性患者。(2)术中采用转流管来保证远端组织供血,为手术创造安全的环境。(3)远端内膜保护措施,如果术中发现远端内膜难于固定,可以放支架加以保护。(4)有冠心病等危险病变存在的患者,先处理心脏病变,待患者情况稳定后再行CEA。(5)术前控制血糖、血脂等危险因素。(6)术后护理是确保安全顺利度过围手术期的关键。

2  手术结果证明了CEA手术的有效性。
      CEA通过将血管内的斑块取出,恢复血流,使远端脑组织供血改善。过去对于CEA的应用一直局限于卒中的预防,最近我们探索开展了一些手术案例,提示CEA不仅可以预防卒中,而且对颈动脉粥样硬化或狭窄导致的新发卒中且伴有症状的患者,可以有效缓解症状。尤其对颈动脉粥样硬化或狭窄导致超早期或进展性缺血性卒中的患者,效果更为明显,有些患者甚至可以达到完全恢复。

2.1 CEA能够明显改善患者的视觉功能   我们与北京大学人民医院合作进行的缺血性眼病和颈动脉狭窄的研究中,发现CEA手术对患者的视力有不同程度的改善。颈动脉粥样硬化或狭窄的患者由于缺血,可造成一侧眼睛失明,20%的患者会影响到双眼视力,属于“眼缺血综合症”范畴,也称缺血性眼病,大多发生在老年人群[6]。当出现短暂的一侧眼睛失明或者视网膜栓塞时,很可能意味着其颈动脉已经闭塞[7]。美国2006年公布的针对CEA和支架对比的SPACE试验中,所规定的观察指标除了TIA、脑卒中外,还包括眼缺血症状,由此也可以看出它们之间的联系[8]。有关资料支持对于缺血性眼病患者,建议常规检查颈动脉系统情况[9]。这类患者视力突然下降是由于血管内栓子突然脱落造成,或由于长期缺血且逐渐加重,导致眼压增高,压迫视神经。通过CEA可以使这部分患者得以恢复。国际上已经有相关研究证明了对由颈动脉狭窄引起的缺血性眼病患者,实施CEA的有效性[10]。

2.2 CEA能够明显改善患者的听觉障碍  1例82岁高龄患者左侧偏瘫伴右侧耳聋,右侧颈内动脉重度狭窄, CEA后除了肢体功能完全恢复外,听力也得到恢复。

2.3 CEA能够明显改善患者的认知功能障碍  1位右侧颈内动脉完全闭塞伴有认知功能障碍的患者进行了CEA,术前简易认知功能检查仅4分,术后恢复到10分,认知功能明显改善。有文献报道,证明老年痴呆有血管因素参与,CEA可以改善脑血流。尤其对血管认知功能障碍包括所有脑血管源性认知损害而不必有痴呆和显著的记忆缺失的改善,CEA有不可替代的作用。这一概念将有助于发现许多无症状的亚临床危险人群[11],[12]。如果将CEA用于由颈内动脉狭窄或闭塞导致的“血管性认知功能障碍”的治疗,将是一项重大突破。

2.4 CEA手术能够使患者的肢体运动功能明显改善  这一类患者在临床上最常见。许多患者就诊时均已偏瘫。1位患者双侧颈内动脉重度狭窄,术前左侧肢体僵硬、不能打弯,CEA后第3天就能活动自如,肌力恢复达到4级以上。如果按照以前的观念,对于这部分患者只能采取功能康复,预后也往往不容乐观。但是必须强调要尽早手术,否则即便能够恢复,预后也不理想。曾有1例患者右侧肢体瘫痪,经过脑血管造影证实其左侧颈内动脉已经完全闭塞,由于闭塞时间过长,大块的脑组织均已坏死,此时手术已无意义。

2.5 超早期CEA取栓  2009年3月我们急诊抢救了两位急性进展性脑卒中患者(发病6-8h),目前患者恢复良好。这些急性超早期脑卒中患者,指南推荐3小时内静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)溶栓。近来有研究表明,时间窗可延续至4.5h。如果患者符合r-tPA静脉溶栓,而且病因明确,为颈内动脉重度狭窄或闭塞导致的脑梗死,可考虑CEA治疗,可能不失为又一种安全有效的选择。当然仍需要大量的临床研究证实。

       尽管目前国际上针对是否应该将CEA用于急性卒中患者的治疗还存在争议,但有关研究也确实报道了CEA对于部分急性卒中患者的有效性。在美国,一般认为当患者颈内动脉急性闭塞且表现出明显的神经系统症状时,则应该实施急诊CEA[13]。我们认为,通过术前全脑血管造影进行评估,可选择性地对一部分急性闭塞症状严重且脑组织未出现大面积坏死的患者可以考虑实施CEA。手术成功的关键是用最短的时间放置转流管,尽早打通血管,恢复血流。
以上仅是我们在实践CEA过程中的一些体会,由此推论,CEA通过恢复颈部血流,改善脑部供血,而脑组织是人体中枢的集合地,脑组织不同区域缺血所出现的症状,是否都可以通过CEA来恢复?这有待今后进一步的研究总结和探讨。

3 脑卒中病因学上的发现
       在对卒中患者进行筛查和手术过程中发现,大部分患者的牙齿均有脱落,或者存在牙龈及口腔感染,因此推断牙齿脱落及口腔内感染可能与颈动脉粥样硬化有关,可能是脑卒中的一个危险因素。国外文献也有相关报道。美国哈佛大学一项为期12年,随访超过4.1万例男性专业人士的研究显示,在参加研究之初只有不足25颗牙齿的男性其脑卒中的发病率比其他男性高75%。而且牙齿总数越少,脑卒中的发病率就越高,只有11-16颗牙的男性脑卒中发病率比其他人高74%。2002年美国AHA明确指出:牙齿脱落和牙周疾病会增加缺血性脑卒中的危险。据估计,美国白人中,牙周疾病可以使脑卒中危险性增加15%-18%[14]。牙齿和牙龈感染均来源于细菌,牙科操作过程有可能会使细菌进入血液循环,如果患者存在牙龈感染,甚至于咀嚼过程都可以导致病菌进入血液。细菌感染会造成体内化学物质的改变,使得血液更易形成血栓,另外,慢性感染还会影响动脉粥样化的形成过程。而这些恰恰是脑卒中发生的危险因素。同样,牙根管感染以及不注意口腔卫生也会影响到血液循环,同样也会导致脑卒中或者其他心脑血管疾病的发生[15]。明确这些将对卒中预防起到重要作用。在CEA过程中还发现一部分患者颈动脉周围被大量炎性淋巴结包绕。我们猜想,淋巴结炎症是否与颈动脉粥样硬化进展或与脑卒中的发生有关?慢性炎症已经证实可以影响动脉粥样硬化的形成过程,可以形成斑块或不稳定斑块,进而导致管腔狭窄或栓子脱落,最终可能导致脑卒中或TIA。这些均是已经被证实的病理过程,而颈部淋巴结炎症与颈动脉粥样硬化,与脑卒中或TIA之间是否还存在其他一些内在的关联?这是今后需要进一步论证的一个课题。

       我国去年完成的居民第3次死因调查结果显示,脑血管病已成为第1位的死因,死亡率高于欧美国家4-5倍,为日本的3.5倍,甚至高于泰国、印度等发展中国家。根据北京安贞医院20年脑卒中病历资料分析,致死性脑卒中仅占27%,大部分脑卒中患者存活且遗留偏瘫、失语等严重影响生活质量的残疾[16]。据估计,中国每年大约有一百万病人需要接受CEA手术,而目前的现状却是每年不超过几百人,使几十万患者处在脑卒中的高危状态,这也是我国脑卒中发生和再发的主要原因之一。而美国每年十几万例CEA的背后,是有两千多名心血管外科、神经外科医师熟练和安全掌握了这项技术,有五千多名规范的超声诊断科医师,凭借完善的筛查体系,发现适合CEA的患者。国内脑卒中发病率高,而很多患者不知道提前去接受颈动脉超声的筛查,大部分医院未开展CEA, 超声诊断科医师技术不到位,能开展CEA手术的外科医师少之又少。因此,我们强烈呼吁应尽快在国内开展和普及这项安全有效的手术技术。

       2009年初,中美脑中风协作组与中国老年保健医学研究会着手在中国建立脑卒中筛查和防控工程。这项工程计划未来3年内,在全国各个大中城市普及脑卒中筛查和防控技术。其中重点就是对超声诊断科和神经外科医师进行培训,力争3年内培训出至少五千名能够规范开展CEA的医师,使更多的脑卒中患者都能受益于CEA。
 

参考文献:
[1]  NASCET Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med, 1991,325:445-453.
[2]  Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study . JAMA, 1995,273:1421-1428.
[3]  Asymptomatic Carotid Surgery Trial(ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial. Lancet ,2004,363:1491-1502
[4]  Hartun NL,Baglionia AJ Jr,Kongable GL, et al. Carotid Endarterectomy: Update On the Gold Standard Treatment For Carotid Stenosis. Am Surg,2005,71:647-652.
[5]  Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack  A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke . 2006,37:577-617.
[6] Malhotra R, Gregory-Evans K. Management of ocular ischaemic syndrome.Br J Ophthalmol.,2000,84:1428-1431.
[7]  Lawrence P. F, Oderich G. S.Ophthalmologic Findings as Predictors of Carotid Artery Disease..Vascular and Endovascular Surgery, 2002,36: 415 – 4.
[8]  SPACE Collaborative Group.30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2006 , 368:1238.
[9]  唐维强,魏世辉,李生,等.与颈动脉狭窄相关眼部表现的临床分析.中华眼底病杂志,2006,22:376-378.
[10]  Kawaguchi S, Okuno S ,Sakaki  T, et,al . Effect of Carotid Endarterectomy on Chronic Ocular Ischemic Syndrome Due to Internal Carotid Artery Stenosis. Neurosurgery , 2001, 48: 328-333.
[11]  Roman GL, Sachder  P, Royall OR. Vascular cognitive disorder: a new diagnostic category updating vascular cognitive impairment and vascular dementia.  J Neurol Sci,2004,226: 81-87.
[12]  徐姜定.血管性认知功能障碍(痴呆)诊断与治疗进展. 浙江临床医学,2008,10:1153-1154.
[13]  Dorigo W, Pulli R, Barbanti E, et,al. Carotid endarterectomy in patients with acute neurological symptoms : a case-control study. Interact Thorac Surg,2007,6:369-373.
[14]  Joshipura KJ, Hung HC, Rimm EB, et al. Periodontal Disease, Tooth Loss, and Incidence of Ischemic Stroke. Stroke.,2003,34:47-52.
[15]  Khader YS, Albashaireh ZSM, Alomari MA. Periodontal diseases and the risk of coronary heart and cerebrovascular diseases: a meta-analysis. J Periodontol. 2004,75:1046-1053.

 

 

 

责任编辑:admin
德尔邦盛官方微信号:中风网
扫一扫关注德尔邦盛最新动态