颈动脉狭窄的干预治疗：支架还是内膜剥脱？
张勤奕 教授 航空工业中心医院脑血管病中心主任
颈动脉狭窄和闭塞是缺血性卒中的常见原因之一，缺血性脑卒中大约有15%-20%是由于颈动脉颅外段狭窄所致。据不完全统计，症状性颈动脉高度狭窄患者年卒中发生率高达10%-17%，颈动脉中度以上狭窄的患者年卒中发生率达2%。对于颈动脉狭窄的治疗，近几年采用的方法有内膜剥脱术和支架，但是究竟哪种方法更好，仍然是当今医学界所争论的一个热点话题。
1、针对CEA和CAS的循证医学研究
已经有大量的循证医学研究（包括NASCET，ACAS和ECST）都证实内膜剥脱术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的“金标准”。近几年国际上也陆续公布了几组针对比CEA和支架（CAS）的前瞻性随机对照研究，其中比较著名的有以下几组研究。
第一组为SAPPHIRE研究[1]。这组研究是在高危CEA患者中比较了CEA和CAS的疗效，该项研究随机选择了334位CEA高危患者分别接受CEA或者CAS治疗。凡是符合如下条件之一者归为“高危患者”：① 临床明确患有心脏疾病，包括充血性心力衰竭、心脏负荷试验异常或需心脏手术者；②严重的肺部疾病；③ 对侧颈动脉闭塞；④ 对侧喉部神经麻痹；⑤ 先前颈部外科治疗或放疗病史；⑥ 颈动脉内膜剥脱术后再狭窄；⑦ 年龄超过80岁。
其结果为：30天主要不良事件发生情况（包括卒中、死亡、心肌梗死发生率）在CEA组为12.6%，CAS组为5.8%。其中30天卒中/死亡率，CEA组为5.4%，CAS组为4.8%。该研究表明对于CEA高危患者，采取内膜剥脱术和支架治疗后两组患者近期死亡率和中风发生率是相当的，内膜剥脱术组患者在围手术期神经损伤和心肌梗死发生率方面高于支架组，但CAS并没有显示出比CEA有更多的优势。
第二组研究是最近公布的SPACE试验[2]。这是在欧洲进行的一项试验，该试验选入了1200名患者，为TIA或轻度卒中180天内，随机分为颈动脉支架组（n=605）和颈动脉内膜剥脱术组（n=595）。所有入选患者经超声多普勒证实其颈动脉狭窄程度>50%。
研究的主要终点事件是30天同侧缺血性卒中或死亡，结果显示术后30天同侧缺血性卒中和死亡率支架组为6.84%，内膜剥脱术组为6.34%，二组间无显著差异。在进一步的包括性别、年龄的亚组分析中，支架治疗亦未显示出优势。
同样支持剥脱术治疗的临床试验还有2006年公布的EVA-3S研究[3]。该研究随机选入了527例症状性颈动脉狭窄>60%的患者分别接受内膜剥脱术和支架治疗。由于安全性原因该试验被提前终止了，即发现支架组患者术后30天内卒中和死亡率显著高于内膜剥脱术组（支架组9.6%，内膜剥脱术组3.9%），治疗后6个月支架组患者的卒中和死亡率也较内膜剥脱术组高（分别为11.7%和6.1%）。另外该试验还证实了支架组应用与不应用远端保护装置之间亦存在显著差异：两者30天内卒中/死亡发生率分别为7.9%和25%。
以上几组试验均证实对于症状性颈动脉狭窄患者，支架治疗并不优于内膜剥脱术。
最近公布了一项针对颈动脉内膜剥脱术和支架在治疗颈动脉狭窄方面的对比的系统性回顾研究，该项研究共回顾了10项相关试验，涉及3178位患者。其结果显示30天内总的卒中和死亡率，手术要优于支架，但差异不具备明显的统计学意义。得出的结论仍支持将颈动脉内膜剥脱术作为治疗治疗颈动脉狭窄的适宜选择。[4]
除此之外，目前还有一些大的随机对照研究正在进行当中，如CREST研究（颈动脉血管再通内膜剥脱术对比支架置入试验），也是针对症状性颈动脉患者进行的，其结果尚未公布。
美国AHA已经明确规定：对于症状性颈动脉狭窄患者应该首选CEA，只有当斑块在手术够不着的区域时或者手术危险很大时才选择采取支架治疗。
2、CEA和CAS的优劣比较
中美脑中风协作组在将近7年的实践中，共做过700多例CEA，100多例CAS，其结果也充分证明了对于症状性颈动脉狭窄患者，CEA的效果要优于CAS。
尽管如此，由于支架的微创性，其在治疗某些手术风险相对较大的患者方面仍然具有独特的优势。据有关资料统计，只有大约10%-15%的患者不适合接受CEA，10%-15%的患者不适宜做CAS，其余70%-80%的患者则两种方法都适合，要根据患者的综合情况进行评估和选择。
CEA相对于CAS具有以下几个优点：
第一，CEA操作相对简单，创伤小，手术区域容易暴露；
第二，手术本身已经很成熟，有50多年的历史，而且已经有大量的循证医学研究结果以及论文证实其有效性，只是目前在中国起步较晚，中国从90年代才开始开展CEA；
第三，经济方面：CEA和CAS需要的资源以及费用比较
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CEA |
CAS |
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·设备 — 手术室 — 外科手术器械 |
·设备 — 血管造影装置 — 导丝、导管、气囊、支架、保护装置 |
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·人员 — 经过训练的外科医师 — 麻醉师 |
·人员 — 经过专门训练的介入医师 |
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·花费 — 手术 约13,389+4,937 （元） — 总计 |
·花费 — 约70,000 （元） |
两者的费用相差3倍多，而且，要降低CAS术的费用，主要是依靠降低设备的市场价， CEA手术则不同，我们可以调整缩短患者的住院时间来减少其手术费用。另外，CAS所需要的基础设施也要比CEA复杂得多。
第四，由于颈动脉分叉的特殊解剖位置，有压力感受器存在，如果放入支架，一方面由于异物的刺激，容易刺激到压力感受器，引起患者的血压波动，导致心动过缓；另外一方面，由于颈部可以转动，因而外界的活动以及压迫容易影响到支架的稳定性。
之所以CEA在中国开展较慢，主要原因在于CEA是一种看似简单，但要求的技术水平却非常高的手术。它对手术人员有严格的要求，术者的经验至关重要。我们在几年的实践中，已经取得了很好的结果，所有700例CEA患者中无一例死亡，手术结果均符合美国AHA标准。今后我们的目标就是要在中国规范化地培训和推广CEA技术，使之更加普及，降低我国的脑中风发生率和死亡率。
参考文献
1、Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) Trial. HARBAUGH, ROBERT E. M.D. Neurosurgery: January 2005 - Volume 56 - Issue 1 - p N8.
doi: 10.1227/01.neu.0000309497.62375.d6.
2、30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: A randomised non-inferiority trial .Vascular Surgery, volume 45, Issue 2. Page 436(Feburuary 2007).
3、Endarterectomy Is Superior to Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis. Journal of Clinical Outcomes Management. 2007 Feb;14 (2):89-92. Review by Michael P. Janjigian, MD and Nirav R. Shah, MD, MPH. New York University School of Medicine, New York, New York 10016, USA.
4、Randomized Controlled Trials Comparing Endarterectomy and Endovascular Treatment for Carotid artery Stenosis, A Cochrane Systematic Review. Jorg Ederle, MD; Rolnd L. Featherstone ,PhD; Martin M. Brown, FRCP. Stroke,2009;40:1373-1380.
京公网安备 11010802031069号
