右侧ICA重度狭窄伴左手力弱2周

      患者田某某，男，55岁。间断胸闷、气短1月，左手力弱2周。

      患者1月前无明显诱因开始出现胸闷、气短症状，发作时无明显胸痛、心悸、大汗、头晕、肢体乏力等不适，每次持续约数分钟到半小时不等，不影响日常活动，胸闷、气短与情绪变化无关。当地医院行心电图示“心肌缺血”，休息后上述不适可好转，未进行治疗。2周前患者无明显诱因自觉左手拇指力弱，当时无明显头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无其他肢体乏力表现，当地医院就诊，行头颅CT 未见异常。血管彩超检查提示双侧颈动脉粥样硬化伴狭窄，未予特殊处理。1周前到安贞医院就诊，完善血管超声及CTA等检查，结果提示双侧锁骨下动脉、右侧颈内动脉开口、右侧椎动脉开口、右侧大脑中动脉水平段均可见不同程度狭窄，给予阿司匹林100mg/天，阿托伐他汀40mg/天口服治疗，为进一步治疗，到北京市第六医院就诊，门诊以“冠心病、颈动脉狭窄”收入院。自发病以来，患者精神饮食可，夜间睡眠差，二便如常，近期体重无明显变化。

      既往3年前开始发现血压偏高，血压最高达150/100mmHg，未服药治疗。发现高脂血症1年，未规律服药治疗。否认冠心病、糖尿病、慢性肾功能不全、消化道溃疡，慢性支气管炎等病史、否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、手术及输血史。否认食物及药物过敏史。抽烟30年，20-30/天，饮酒30余年，2-3次/周，每次3-5两。预防接种史不详。否认家族传染病及遗传病史。

     体格检查：T 36.6℃  P 80次/分  R 18次/分    BP145/95mmHg. 发育正常、营养良好，体型偏胖，神志清楚，精神可，无特殊面容，自主体位，步入病房，查体合作。左手拇指力弱，不能充分外展，余体格检查未见阳性体征。

辅助检查：
        锁骨下动脉超声（2010.11.11 安贞医院）：双侧锁骨下动脉起始段斑块形成至管腔中度以上狭窄。
        颈动脉超声（2010.11.15）：双侧颈动脉斑块形成，右侧颈内动脉起始段中度狭窄。
        头部血管CT造影：右侧颈内动脉颅内段、右侧大脑中动脉水平段可见节段性狭窄（中度），右侧颞叶、顶叶灌注较对侧偏低。
        颈动脉CTA：双侧锁骨下动脉，右侧颈内动脉开口，右侧椎动脉开口局限性狭窄，病原性质考虑动脉硬化性。
        即刻血糖：6.1mmol/L
       MR示：双侧大脑半球多发腔隙性脑梗塞
 

双侧颈动脉正位片



右侧ICA

 

诊断：
        高血压病2级（极高危组）
        高脂血症
        冠状动脉性心脏病
        不稳定型心绞痛
        心功能Ⅱ级
        右侧锁骨下动脉起始段狭窄
        右侧颈内动脉起始段狭窄
        多发性腔隙性脑梗塞
        脂肪肝

      该患者为老年男性，短期病程。2010年11月31日，由协作组张勤奕教授、王冬青教授及博力杨教授为其顺利实施了右侧颈内动脉内膜剥脱术。