缺血性卒中诊治三重奏--危险因素 病因和发病机制

　　北京协和医院  高山

　　2008年和2009年，我在全国巡讲《缺血性卒中/TIA的分型诊断和分层治疗》时，发现大家对于危险因素、病因和发病机制这三个基本概念的理解存在很大差别，或者比较混乱。在此谈谈我的看法。

　　1  危险因素和病因

　　病房收了一个缺血性卒中病人，得知既往有高血压、高血脂和糖尿病，我们就算是知道该病人卒中的病因了吗？为了更好地探讨危险因素和病因的问题，首先看看缺血性卒中病因分型。从1993年到目前为止被广泛应用的病因学分型依然是TOAST或者是在此基础上更新的版本。TOAST病因分型有：大动脉粥样硬化、心源性、小动脉闭塞、其他病因和病因不明。显然，以上分型中没有高血压没有高血脂也没有糖尿病，也就是说上述“三高”不是卒中的病因诊断，或者换言之，即使知道了病人存在上述三高或其他危险因素，并不表示我们就知道了病人发生脑梗死或TIA的病因。

　　2  病因和发病机制

　　我们经常会说这个病人是栓塞性梗死（或称脑梗塞）或说低灌注梗死，那么，两者是病因诊断吗？前面提到过的TOAST病因学分型中并没有脑栓塞或低灌注梗死。那么，脑栓塞或低灌注梗死是什么？

　　我们先来看看栓塞性梗死或脑栓塞。心脏来源的栓子可以脱落而堵塞脑动脉造成脑梗死，称之为心源性栓塞或心源性卒中；动脉狭窄部位粥样斑块或血栓也会脱落而堵塞脑动脉造成脑梗死，称之为动脉到动脉栓塞。也就是说，脑栓塞包括了心源性和动脉源性栓塞。此外，动脉狭窄的病因可以很不同，譬如动脉粥样硬化导致狭窄我们称之为大动脉粥样硬化性，动脉夹层导致狭窄我们称之为动脉夹层，烟雾病导致狭窄我们称之为烟雾病。上述心源性卒中、大动脉粥样硬化、动脉夹层和烟雾病是病因学诊断（动脉夹层和烟雾病属于其他病因）。不同病因都可以导致栓塞性梗死，即栓塞性梗死或脑栓塞不是病因学诊断。

　　再看看低灌注梗死。同理，心脏疾病可以因灌注下降而导致梗死，称之为心源性卒中；动脉狭窄因灌注不足而导致脑梗死称之为动脉源性低灌注，而导致动脉狭窄的原因可以很不同（同上）。也就是说，不同病因都可以导致低灌注性梗死，即低灌注梗死不是病因学诊断。

　　现在我们来回答刚才的问题，脑栓塞和低灌注梗死两者是病因诊断吗？不是，两者都是不同病因学诊断下的发病机制。我们在做研究写文章的时候一定要注意，病因和发病机制不能混为一谈。

　　3 分清危险因素、病因和发病机制概念对治疗的意义。

　　每一个缺血性卒中患者无论来到门诊、急诊还是病房，我们都会了解有没有血管病的危险因素，这是第一步。下一步，对所有缺血性卒中患者我们都会进行相应的血管影像、心脏影像和特殊化验等检查寻找发生这次卒中的病因。然后，对于大动脉狭窄患者，我们会进一步判断是否有低灌注或动脉到动脉栓塞机制的参与。上述所有努力的目的都是希望能为病人选择最适宜的急性期和二级预防措施。

　　举例，一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，入院后经过问诊及检查，病因诊断为房颤所致心源性卒中。这个病人下一步的二级预防应该如何用药？（1）控制危险因素：降压和他汀药物；（2）华法林抗凝治疗，而不首选抗血小板药物。现在我们回到本文一开始那个医生的提问“病人用着阿司匹林的过程又发生梗死，应该把阿司匹林加量还是换用其他抗血小板药呢？”，其实我们首先要知道他发生脑梗死的病因是什么，如果这个病人卒中的病因是房颤，那么任何抗血小板药物都不如华法林抗凝更好，因此，如果仅仅在药物层面讨论哪个药物更好是很难讨论出个所以然的。

　　4  总结

　　遇到或接手一个缺血性卒中患者，高血压、高血脂、糖尿病等的存在只是提供了最基本的血管病或卒中危险因素，病因学的诊断才是决策二级预防措施的关键，而病因学诊断是需要完成一系列相关检查的。