天津医科大学第二医院 王纪佐 李新
短暂性缺血发作（TIAs）和小卒中虽发作后不遗留或仅遗留极度轻微的神经功能缺损，貌似良性疾病，但其病原性病理病变和发病机制处于不稳定状态，所以具有早期复发卒中的高度危险，是近期复发残废性卒中的预警信号，更是卒中二级预防的最佳时机。小卒中或小缺血性卒中（MIS）和TIA具有相同的临床意义。TIA/MIS已被等同对待和广泛并列用于临床实践和临床研究。
TIA/MIS是多病因的脑血管性疾病，不同TIA/MIS患者具有不同的病理生理的发病机制、血管危险因素、临床表现和预后，要求个体化处理。
1 短暂性缺血发作和小卒中的的定义（略）
2 TIA/MIS的危险性
TIA/MIS是假良性脑血管疾病，TIA/MIS患者具有早期高发残废性卒中的危险；其病原性血管因素有造成后期再发卒中和其他血管事件的危险；TIA/MIS和其他无症状的脑血管病损（特别是散发性小血管病）一起合并造成慢性脑功能障碍，特别是MCI（轻度认知功能障碍）和痴呆。
2.1 TIA/MIS早发严重卒中的危险性（略）
2.2 TIA/MIS患者认知功能障碍的危险性
TIA/MIS患者和领域性卒中患者同样于发病后（3个月）可出现慢性进展性认知功能障碍。约1/4TIA/MIS患者认知功能障碍符合血管性痴呆或血管性认知功能障碍（VaD/VCD）的标准。临床下的脑血管改变可能影响认知功能，特别是反应皮层下-额叶通路的执行功能，是早期（MCI）血管认知功能障碍（VCI）的突出表现。有报道TIA/MIS伴有MCI患者其后卒中发生率增高。TIA/MIS患者多合并有脑白质 信号（WMHs或LA）和MRI-定义的脑梗死（隐性脑梗死）在老年和青年患者都增加其后的卒中、MCI、痴呆和死亡。血管周围扩张和微出血也是慢性进展性认知功能障碍的危险因素。TIA/MIS和其致病的病因和血管危险因素也是促发和加重Alzheimer病等神经变性性痴呆的因素。
2.3 TIA/MIS危险性的预测
有ABCD系统（ABCD/ABCD2）、ESRS评分系统等。TIA/MIS后的认知功能障碍，目前推荐使用MoCA量表。
3 TIA/MIS的病原（略）
4 TIA/MIS的临床表现
4.1 TIA/MIS临床表现的的特点
4.2 TIA/MIS的神经功能缺损
临床表现因受累的血管及其供血范围不同可表现出多种症状和体征。
4.3 TIA/MIS临床发作类型
根据受累部位不同，临床发作类型不同，有发作性黑矇或短暂性单眼盲、暂时性偏瘫发作（THA）、椎-基底动脉系统TIA/MIS、特殊型的TIA/MIS发作、肢体抖动TIA、TIA/MIS合并梗死、脊髓TIA等。
5 TIA/MIS的检查
TIA/MIS的检查的目的是确定病原和排除类似发作疾病，以指导二级预防性治疗。
6 TIA/MIS的处理（略）
TIA/MIS处理的一般原则：TIA/MIS可防可治，是二级预防的最佳时机。
6.1 紧急专科治疗
6.2 个体化处理
6.2.1 针对不同病因的个体化处理
处理方案应针对患者的具体血管性的病因制定。每个TIA/MIS患者的病因种类和多少不同，应个体化处理。TIA/MIS患者的病原常为多重性，应合并处理。如颈动脉粥样硬化、脑小血管病、心脏病、和其他少见的大小动脉病，如夹层动脉瘤、大动脉炎、遗传和代谢性小血管炎、可逆性血管痉挛、血液成分的异常（如真性红细胞增多症、血小板减少症等、抗心磷脂抗体综合症）、血流动力血的改变、锁骨下偷漏综合症和药物的不良反应以及介入和手术治疗的并发症等，应予不同的具体处理。一般教科书和“指南”所谈的处理只是限于常见的大动脉粥样硬化，对散发性小血管病、心源性栓子和其他少见病因的TIA/MIS，应参考其他相关资料处理。
6.2.2 针对个体差异的处理（略）
6.3 正确认识临床实践指南的指导性
临床实践指南是编著者书写当时的RCTs的综述，介绍当时的发展的现状，给出推荐性参考意见，指南是个体化治疗的参考资料之一，不是盲目遵守的法规。
“指南”是借描述一般可接受的诊断、处理和预防手段，帮助医务工作者对某一特定疾病或情况做出临床决定。指南意在详细说明符合多数病人和众多情况的需要。指南是在全面复习可利用的和现代的科学证据后的专家组意见，旨在改善患者的医疗手段。指南可以用作决定规章/支付决定的基础，但其最终的目的是提高医疗质量和为了患者的最大利益。具体病人的医疗的最终判断必需由提供医疗的医务人员和患者自己，按患者的特殊的具体情况决定。
6.4 我国流行病学和预防临床试验等的资料较少和不全面，TIA/MIS的处理多借用国外的经验，使用时应结合 的国情、种族和患者的具体情况和实际的可行性制定治疗方案。
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