双侧颈动脉中度狭窄伴右侧肢体无力加重及麻木

　　患者王某某，男性，62岁，因右侧肢体无力3年，加重伴右侧肢体麻木1年入住安贞医院脑卒中36病房。
　　患者3年前突然出现右侧肢体无力，右上肢不能持物，右下肢不能行走，伴言语含糊不清，无肢体麻木，无口角歪斜，无吞咽困难、饮水呛咳，无头痛、头晕，就诊于安贞医院院，诊断为“脑梗死”，住院治疗(具体不详)后症状逐渐缓解，遗留右侧肢体轻度无力。1年前患者突然出现右上肢、右足麻木，右侧肢体无力加重，走路不稳，就诊于外院，诊断“颈椎病”，给予“输液”等治疗(具体不详)，症状无明显缓解。1周前就诊于安贞医院门诊，查颈动脉超声提示“左侧颈内动脉重度狭窄”，为进一步治疗收入脑卒中治疗中心。患者自发病以来神智清楚，饮食可，睡眠正常，二便无异常，体重无明显改变。
　　既往病史：高血压20多年，最高210/100mmHg，目前服硝苯地平控释片、氯沙坦氢氯噻嗪，血压控制在100/70mmHg左右。2型糖尿病13年，目前应用来得时14iu/天，拜糖平50mg,tid。高脂血症20余年，间断服用普伐他汀。冠心病2年，1年前行冠脉搭桥手术，目前服阿司匹林、倍他乐克。无肝炎、结核及其他传染病史。预防接种史：不正规，无药物过敏史，无外伤史。1年前行冠脉搭桥手术，有输血史。无疫区居住史无冶游史。吸烟40年，60支/天，戒烟1年。偶尔饮少量白酒，戒酒10年。否认家族中有遗传病史。
　　查体：
　　体温36℃脉搏56次/min呼吸18次/min血压110/ 65mmHg
　　发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，配合检查合作。头颅无畸形，双眼眼睑无浮肿，结膜充血水肿，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，粗试听力无障碍，鼻外形正常，鼻翼无扇动，副鼻窦区无压痛口唇颜色正常，伸舌居中　双侧扁桃体未见肿大，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常气管居中，无颈静脉充盈及怒张肝颈静脉回流征：（-）甲状腺未见肿大，胸廓无畸形，双侧乳房正常对称，双侧呼吸运动对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，心尖搏动正常，心率：56次/min 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音未闻及杂音，腹部外形正常，腹软。未见胃形：肠形  胃肠蠕动波腹部未触及包块，无压痛及反跳痛。胆囊、肝、脾、肾脏未触及，各输尿管压痛点无压痛，肠鸣音正常，脊柱四肢未见异常。
　　神经系统阳性体征：左侧面瘫：轻度中枢性，右上肢、右足针刺痛觉减退。右足音叉诊断觉减退。Babinski征右侧+，NIHSS评分：2
　　辅助检查：
　　颈动脉超声：左侧颈内动脉重度狭窄。
　　头核磁：双侧小脑、左侧丘脑、双侧基底节区、放射冠多发腔隙灶。
　　大动脉造影+全脑造影：全脑血管造影血管管壁不规则。双侧颈内动脉中度狭窄(NASCET法)

  　　初步诊断：
　　脑梗死后遗症期
　　左侧颈内动脉重度狭窄
　　高血压3级(极高危)
　　2型糖尿病
　　冠心病
　　冠脉搭桥术后
　　高脂血症
　　该患者老年男性，根据ECST法，右侧颈内动脉中度狭窄，有手术指证，于2011年11月11日，张勤奕教授为该患者于全麻下行右颈动脉内膜剥脱术，术后患者恢复良好。