患者患者陈某某,男性,57岁,因“反复右侧肢体麻木无力3年”入安贞医院脑卒中36病房。
患者2009年8月突然出现右侧肢体麻木无力,站立不稳,持续约5、6分钟后自行缓解,就诊于当地医院,给以“溶栓”治疗,症状未再加重。2010年3月突然出现右下肢无力,不能站立,持续约1分钟后自行缓解,此后间断出现右侧手指麻木,每7、8天发作一次,每次持续数秒钟至1分钟自行缓解。2010年6月睡醒后突然出现右侧肢体无力,右上肢不能持物,伴右侧口角歪斜、流涎,言语含糊不清、饮水轻度呛咳,住院治疗13天后症状逐渐减轻,出院时可以拄拐行走,继续康复锻炼3个月后可以自行行走,但仍觉右侧肢体肌力较左侧差,右侧肢体容易疲劳。1周前就诊于安贞医院门诊,查颈部血管超声提示“左侧颈内动脉重度狭窄”,颈动脉CTA示“左侧颈动脉闭塞,左侧椎动脉重度狭窄。”
既往病史:高血压10年,最高150/110mmHg,目前服用赖诺普利及中药。可能有糖尿病,未明确诊断,间断服用丹参滴丸。发现高脂血症1年,间断服用他汀类降脂药。否认糖尿病病史,颈椎病20余年,无肝炎、结核及其他传染病史。无外伤史,无手术史,无药物过敏史,无输血史,否认家族中有遗传病史。
查体:体温 36.7 ℃ 脉搏78次/ min 呼吸20次/ min 血压120/ 80 mmHg
发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,配合检查合作。全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心尖搏动正常,心率:78次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音未闻及杂音,腹部外形正常,腹软,未见胃形、肠形,胃肠蠕动波腹部未触及包块,无压痛及反跳痛,胆囊、肝、脾、肾脏未触及,各输尿管压痛点无压痛,肠鸣音正常,脊柱四肢未见异常。
辅助检查:
颈动脉超声:左颈内动脉中、重度狭窄,左颈总动脉中度狭窄。
颈动脉CTA:左侧颈内动脉闭塞,左椎动脉重度狭窄。
DSA :左侧颈内动脉狭窄。
初步诊断:
脑梗死后遗症期
左侧颈内动脉狭窄
高血压2级(极高危)
高同型半胱氨酸血症
高脂血症
血小板减低待查
该患者中老年男性,起病急,反复短暂性脑缺血发作,1年前脑梗死,DSAT提示左侧颈内动脉重度狭窄,手术指证明确,张勤奕教授于2011年11月24日成功为该患者施行颈动脉内膜剥脱术,术后患者恢复良好。