典型缺血性眼病1例

       患者金某某，男，67岁，主因右眼视物不清2年余，左眼视物不清1年，加重1月入住北京大学人民医院。患者2年前出现右眼视物欠清晰、视力下降，发病后曾在眼科检查，发现眼底血管增生，予以激光治疗后失明，1年前左眼也出现视力下降，视物模糊，眼底检查示眼底血管增生伴片状出血，行双侧颈动脉超声示双侧颈动脉硬化；右侧颈内动脉起始段闭塞；右侧颈外动脉起始段管腔狭窄约59%；左侧颈内动脉起始段管腔狭窄率约80%以上。TCD检查示双侧颈部血管病变，右侧颈内动脉起始部未探及明确血流信号，左侧颈内动脉、右侧颈内动脉虹吸段异常低流速。为进一步诊疗以“缺血性眼病”收入院。

       既往发现糖尿病病史10余年，目前应用长效胰岛素治疗，血糖控制情况欠佳，空腹在8-9mmol/L，餐后在12mmol/L。3年前患“急性心肌梗死”，治疗后好转，偶有胸闷不适。否认高血压病史。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。

      体格检查：T 36.0℃， P 68次/分，R 18次/分，BP 145/60mmHg.发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分部正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，双侧对光反应灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。胸部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，无湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第5肋间左锁中线内侧0.5cm，触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤。心率38次/分，律齐，心音正常。无心包摩擦音，无异常血管征。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹壁柔软无压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非氏征阴性。肝脾肋下未触及。腹部无包块，肝浊音界存在。双肾区无叩痛。脊柱正常，棘突无压痛，双下肢无可凹形水肿，无杵状指。

      神经系统检查：意识清楚，精神可，无构音障碍。轻度人格及行为异常。无感觉、运动及混合性失语，能够按照医师的指令进行相应操作，无失用表现。时间、地点及人物定向力可。近记忆力差，计算力差。嗅觉未测。右眼无光感，左眼视力下降，视野粗侧无缺损，右侧眼底不能窥进，左侧眼底可见血管增生及片状出血。视乳头苍白，可见渗出。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。左侧瞳孔对光反射存在。双侧眼球位置居中，未见眼球突出及凹陷，双眼各项运动充分，未见眼震。双侧面部针刺觉对称存在，双侧角膜反射存在，双侧咀嚼有力，无咀嚼肌萎缩，张口下颌无偏斜，下颌反射未引出。双侧额纹对称，双眼闭合有力。双侧鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，双耳听力粗侧正常，Rinne试验气导大于骨导，Weber试验居中。悬雍垂位置居中，发音双侧软腭上抬有力，咽反射及腭反射存在。伸舌位置居中，未见涉及萎缩及肌束颤动。双侧转颈及耸肩有力，未见斜方肌及胸锁乳突肌萎缩。四肢肌张力适中，四肢肌力Ⅴ级，双侧上肢键反射对称引出，双侧下肢键反射减低，跟腱反射未引出，双侧指鼻试验及双侧跟膝胫试验对称稳准。未见震颤及舞蹈样动作等不自主运动。双侧下肢Babinski征（+），Chaddock征（+），余病理征阴性。双侧躯干及上下肢针刺觉对称存在，四肢关节位置觉、运动觉及音叉振动觉正常，符合感觉未查。胸膜刺激征阴性，植物神经系统检查未见异常。

辅助检查：
       双侧颈动脉超声（2010-7-20，北大人民医院）：双侧颈动脉硬化；右侧颈内动脉起始段闭塞；右侧颈外动脉起始段管腔狭窄约为59%；左侧颈内动脉起始段管腔狭窄率约80%以上。
       TCD示（2010-07-20）：双侧颈动脉血管病变，右侧颈内动脉起始部未探及明确血流信号，左侧颈内动脉、右侧颈外动脉起始部狭窄样频谱；双侧眼动脉血流方向逆转，且低阻样频谱，右侧颈内动脉虹吸段异常低流速。
       DSA：弓上及颅内动脉多发粥样硬化改变，右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内、双侧颈外、左椎动脉近端狭窄。双侧大脑中动脉闭塞，继发moya-moya病。



入院诊断：
       1、 颈动脉粥样硬化
       2、 糖尿病眼底病变
       3、 2型糖尿病
      4、 冠状动脉粥样硬化性心脏病
                   心界不大
                   窦性心律
                   陈旧性心肌梗死
                   心功能1级（NYHA分级）

       该患者是典型的“缺血性眼病”，因“右眼视物不清2年余，左眼视物不清1年”入院，因其有多年的糖尿病病史，有糖尿病眼底改变，到眼科就诊。住院期间黎晓新副院长建议其行颈动脉超声检查，遂发现颈动脉狭窄病变。经协作组张勤奕教授评估，患者各项情况符合CEA手术指征。故于2010年8月9日，由张勤奕教授为其顺利实施左侧颈内动脉内膜剥脱术。术后患者自诉左眼视力明显改善，右眼有光感，且之前的口吃症状也有所改善。